乐山市人民医院就医医保政策须知

一、基本医疗保险统筹基金支付范围

基本医疗保险基金的支付范围如下：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

（一）不属于统筹基金支付的医疗费用及项目

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的。

（二）住院费用应由个人负担部份

 1.起付线（门槛费）；

 2.起付标准以下的住院医疗费用；

 3.最高支付限额以上的费用；

 4.自费药品；5.“乙类药品”、部分支付费用的诊疗项目，按规定比例应由个人负担的费用；

 6.基本医疗保险支付范围以外的费用。

（三）四川省基本医疗保险诊疗项目目录基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

1.服务项目类

1）挂号费、会诊费、导医服务费、门诊诊疗费、远程诊疗费等；

2）检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费；

3）病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费；

2.非疾病治疗项目类

1）各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目；

2）各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、?切多指（趾）、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目；

3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目；

 4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目；

 5）各种健康检查；

 6）各种预防保健性的诊疗项目；

7）各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

3.治疗设备及医用材料类

1）细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；

3）各种家用检查检测仪(器)、治疗认(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械；

4）采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备—和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用，材料进行的诊辽项目；

 5）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4. 治疗项目类

 1）各种器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等；

2）除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、反肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；

3）前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、止痛泵)、?内镜逆行阑尾造影木等诊疗项目；

4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；

5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目；

6）各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目；

7）各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

5.其他

1）因打架、斗殴、酗酒、?自伤、?自残、?自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目；

2）出国和赴港、澳、地区开会、进修、讲学、考察、洽淡、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目；

3）住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用，挂床住院、体检式住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用；

4）健康疗养和未经批准的康复疗养的医疗费；

5）未纳入物价政策管理的诊疗项目；

6）省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。

一、门诊类

（一）职工普通门诊统筹

按照《乐山市人民政府关于印发乐山市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》乐府办规[2022]5号文件相关规定，我院已开通乐山市职工医保参保人员（含退休人员及灵活就业人员）普通门诊费用医保报销。

1、适用人员     

参加乐山市职工基本医疗保险的参保人员（含退休人员及灵活就业人员）且在我院普通门诊就诊发生的符合规定（执行医保目录）的医疗费用。

2、报销政策

备注：单建统筹人员年度支付限额为500元。

3、结算方式

持医保卡或医保电子凭证直接结算，无需额外备案。

4、执行标准

职工医保门诊统筹执行基本医疗保险《药品目录》、《医用耗材目录》和《医疗服务项目目录》。

5、职工医保普通门诊统筹报销流程

门诊接诊医生开医嘱→  符合规定的普通门诊费用（药品费、检查费、治疗费）→ 持本人医保电子凭证/医保卡或人脸识别→门诊收费窗口结算支付自费部分

（二）职工医保卡个人帐户共济支付

按照《乐山市人民政府关于印发乐山市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（乐府办规[2022]5号）文件相关规定。我院已开通乐山市职工医保参保人员（含退休人员及灵活就业人员）职工医保卡个人帐户共济支付。

1、支付范围

用于支付参保人员在门诊、住院就医时发生的政策范围内自付费用。

2、适用对象

可以用于支付乐山本地及异地参保人员本人及其配偶、父母、子女就医时发生的由个人负担的医疗费用。

3、不予支付范围

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）门诊慢特病

按照乐山市医疗保障局 乐山市财政局关于印发《乐山市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》的通知乐医保发〔2025〕23 号。参加我市基本医疗保险，并患有特殊规定疾病将长期进行门诊治疗的参保人员。

1、病种范围

1）门诊慢性病病种（33 种）

1.甲状腺功能异常（甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进）、2.重度骨质疏松、3.类风湿关节炎、4.冠心病、5.强直性脊柱炎、6.帕金森病、7.脑血管病后遗症、8.肝硬化、9.糖尿病伴并发症、10.高血压 2 级及以上（高血压性心脏病）、11.结核病、12.慢性阻塞性肺疾病、13.慢性肺源性心脏病、14.病毒性肝炎〔丙型肝炎、其他病毒性肝炎（不含甲型、丙型肝炎）〕、15.其它精神类疾病（抑郁症、强迫症、器质性精神病、孤独症、血管性痴呆、焦虑症、精神活性物质所致精神障碍、儿童注意力缺陷症、创伤后应激障碍、阿尔茨海默病）、16.心脏瓣膜病（风湿性心脏病）、17.癫痫、18.痛风、19.干燥综合征[舍格伦]、20.前列腺增生、21.心肌病、22.支气管哮喘、23.银屑病、24.青光眼、25.慢性心力衰竭、26.自身免疫性肝炎、27.特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）、28.慢性高原性心脏病、29.包虫病、30.慢性骨髓炎、31.进行性肌营养不良、32.先天性心脏病、33.慢性肾炎/肾病综合征( 肾病综合征、慢性肾小球肾炎)。

2）门诊特殊病病种（29 种）：

1.重症肌无力、2.肝豆状核变性、3.普拉德-威利综合征、4.原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）、5.系统性红斑狼疮、6.恶性肿瘤门诊治疗、7.血友病、8.再生障碍性贫血、9.器官移植抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗）、10.耐药结核病、11.重症精神障碍（精神分裂症、双相（情感）障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、12.慢性肾功能衰竭透析治疗、13.慢性肾脏病、14.白塞病、15.艾滋病、16.原发免疫性血小板减少症、17.地中海贫血、18.特发性肺间质纤维化、19.克罗恩病、20.溃疡性结肠炎、21.运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）〕、22.肺动脉高压、23.湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）、24.视神经脊髓炎、25.多发性硬化、26.天疱疮、27.噬血细胞综合征、28.脑瘫、29.系统性硬化症（硬皮病）。

2、病种认定

（1）门诊慢特病认定由参保患者提出申请。

（2）参保患者申请时请提供患者本人有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，以及患者本人或委托授权人签字确认的《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。

（3）符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围，从认定通过之日起享受待遇。

3、待遇保障

1）门诊慢性病

2）门诊特殊病

4、高新院区办理流程：

1）认定流程：

挂号就诊 → 符合门诊慢特病认定标准的患者，由医生出具《乐山市门诊慢特病病种待遇认定申请表》并签名、病情证明→ 患者持医保卡或者电子医保凭证、认定申请表、病情证明(高新院区1号楼门诊大厅患者咨询服务台盖章)、相关检验检查报告、病人身份证和医保卡的双面复印件到门诊大厅“门诊慢特病备案”窗口办理。

2）报销流程：

病员挂号 → 由主治医生核实后开具相应的电子处方 →持医保卡或电子医保凭证到1、4、5号楼一楼和2号楼二楼收费室“特殊门诊A类、B类办理窗口”均可进行报销、交费 →?凭导诊单、交费票据到门诊药房取药。

（四）“两病”门诊

1.保障对象

参加乐山市基本医疗保险的参保人员中，确诊为高血压、糖尿病且未享受门诊慢特病待遇并采取药物治疗的患者。

2.认定标准

“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者,并在定点医疗机构或医保经办机构备案后，即在选择的定点医疗机构可享受“两病”门诊用药保障。

3.报销政策：

1）起付线：不设起付线

2）支付比例：70%

3）支付限额：高血压300元/人/年；糖尿病400元/人/年。不分设一、二档，视基金收支情况适时进行调整，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。

4.政策衔接

“两病”门诊用药专项保障和门诊慢特病不能同时享受。确诊为高血压或糖尿病并在定点医疗机构长期采取门诊药物治疗的“两病”参保人员可自愿选择一种政策享受，选定政策种类后当年不办理变更，可在次年申请变更。

二、住院类

（一）普通住院

医保患者凭医生开具的入院证凭条、医保卡、身份证到入院窗口缴纳预交款并在医保身份确认后前往相关科室住院就医。转诊患者需持《双向转诊单》。

1、报销政策

（二）日间手术

按照《乐山市医疗保障局乐山市卫生健康委员会关于完善日间手术、预住院医保支付管理有关事项的通知》（乐医保发〔2025〕5号）。

（1）实施对象：限乐山市范围内参保患者，按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术),因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

（2）病种范围：病种在国卫办医函〔2022〕38号文件制订的《日间手术推荐目录(2022年版)》内选择。

（3）报销政策：纳入基本医疗保险的日间手术费用按住院待遇结算，包括日间手术住院期间医疗费用和住院前的门诊医疗费用。其中门诊医疗费用是指在同一定点医院发生的与本次日间手术直接相关的术前7个工作日门诊检查和检验费用。门诊检查后经医师评估发现无手术指征，不适宜手术治疗或因各种原因未进行手术的，其门诊医疗费用不纳入当次住院支付范围，按门诊医保待遇结算，实行日间手术后，因各种原因退出日间手术转入住院管理的，其符合上述规定的日间手术费用与住院费用一并按住院待遇结算。

（三）预约住院

按照《乐山市医疗保障局关于对市人民医院试点日间手术和预约住院有关问题的批复》，参保患者从预约期至预约之日至正式办理入院手续或取消预约之日止，预约期不超过15天。

1、预约住院病种（52个）

办理正式入院的，其预约期内发生的术前检查费用，可纳入住院费用一并计算，按规定支付(不含未纳入 DRG 付费管理的病例)。

参保患者取消预约或病情变化取消住院的，预住院期间的门诊费用按普通门诊政策结算，已缴纳的押金应退还。

预约住院患者也须按照乐山市分级诊疗制度规定提供《双向转诊单》。

（四）双向转诊

区县患者转入我院住院治疗的患者，出具《双向转诊》单，住院起付线仅补差额部分；由我院转入下级医疗机构治疗的患者，住院起付线不再计算；

三、综合类

（一）异地就医

按照《四川省医疗保障局四川省政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号）文件相关规定，我院已开通全国的门诊和住院直接结算。

1、报销对象：

（1）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。

（2）临时外出就医人员，包括异地转诊转院人员。异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

2、报销条件：

异地医保报销执行“先备案，后结算”原则。参保人员办理异地就医备案后即开通住院、普通门诊、门诊慢特病异地就医直接结算服务。

3、报销政策：

1）参保地待遇:包括起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等；

2）就医地目录：主要包括就医地基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目和医疗耗材等支付范围；

3）就医地管理：包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核。

4、省内异地门诊慢特疾病报销：我院已开通四川省内门诊特殊疾病报销；患者需在参保地进行门诊特殊疾病的申请备案后方可在我院报销。申报流程和报销政策请咨询参保地医保中心。

5、可以跨省异地直接结算的门诊慢特病10个病种如下：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强制性脊柱炎。

6、未办理异地就医备案或系统及网络原因造成不能医保即时结算的、未能够进入异地医保结算系统的异地住院病人结算的：现金自费结算后回参保地报销。

（二）生育报销

1、生育门诊

按照《乐山市医疗保障事务中心关于“两险”合并实施有关业务操作规范的通知》 （乐医保中心发【2020】1号）相关规定，参加了职工医疗保险和生育保险的参保人，可享受生育门诊待遇。具体支付标准如下：

温馨提示：我院暂未开通省内异地生育门诊费用报销，异地参保人员的生育门诊费用请回参保地报销。

2、住院生产

按照乐医保发〔2020〕1号和乐医保中心发〔2020〕1号文件精神，生育保险和基本医疗保险合并实施，两险合并实施后统一经办管理（“一站式”、“一单式“直接结算）。

1）生育医疗报销

（1）报销范围：

①乐山市范围内公务员、事业、企业单位参加了生育保险，连续不间断足额缴费满12个月的在职职工。

②乐山市居民医保参保人员及职工医保灵活就业参保人员。

（2）报销政策

（2）报销政策

（3）省内异地参保人发生的顺产、难产、剖宫产费用(含合并症、并发症的费用)纳入生育医疗费用省内异地直接结算范围。

2）生育津贴报销

（1）报销范围

①女职工参加生育保险并在生育、流产当月（含当月）前已连续不间断足额缴费满12个月，由医保按规定支付用人单位生育津贴；

②财政供养人员不予支付生育津贴；

③非财政供养的企事业单位人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受；

④男职工未就业配偶不支付生育津贴。

（2）申领方式

按照《四川省医疗保障局关于调整职工生育津贴申领和发放方式的通知》符合生育津贴申领条件的参保职工，从2025年9月1日起，由职工或其委托人申请，医保经办机构将生育津贴按程序直接发放至职工本人。

①申领方式一：参保人员在参保地的医保经办机构申领生育津贴：需本人有效身份证或社保卡、诊断证明或出院证明、本人银行信息的复印件。

②申领方式二：参保人员可以在网上申领生育津贴：申领流程如下：四川医保服务平台（微信小程序、支付宝小程序）或下载四川医保APP→点击首页“更多选项”→医保业务办理：点击“单位职工生育津贴申领”→填写参保人本人银行信息→点击添加“材料上传”(本人有效身份证或社保卡，诊断证明或出院证明）。

（3）申领进度查询

①网上查询申领流程如下：1、四川医保服务平台（微信小程序、支付宝小程序）或下载四川医保APP→点击“生育津贴查询”→点击“申报进度查询”→查看”审核状态”→审核通过可下载查看《四川省城镇职工生育津贴核定单》。

②生育津贴与产假期间工资不重复享受。

3、新生儿住院费用报销

 （三）意外伤害

按照乐山市医疗保障局关于印发《乐山市基本医疗保障意外伤害医疗费用支付经办规程（试行）》的通知。参保人员符合基本医疗保险规定范围的意外伤害（指外来的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件）住院医疗费，纳入基本医疗保险统筹基金支付范转围。

1、办理流程：

患者入院72小时内→在医院“意外外伤审批窗口”填写《意外伤害无第三方责任承诺书》。医院初审通过后，符合规定范围的意外伤害住院医疗费，纳入医疗保险统筹基金支付范围。

如初审无法判定：

1）乐山市参保患者:由患者或家属报医保经办机构复审，复审合格的，出院时医保结算。复审不合格的，出院时自费结算。

2）异地参保患者：自费结算后回参保地医保经办机构申请办理。

2、意外伤害住院医保不予报销范围：

发生下列情形之一的意外伤害医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

1）应当从工伤保险基金中支付的

2）应当由第三人负担的；

3）应当由公共卫生负担的；

4）在境外就医的；

5）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

3、温馨提示：

1）参保人员首次意外伤害符合现行医保报销政策的，该意外伤害的后续相关费用纳入基本医疗保险基金支付范围。参保人员发生转诊转院的，参保患者需提供首诊定点医疗机构审核通过后的费用结算单作为结算凭证（加盖印章），不再重复申报审核。

2）因交通事故受伤患者，须出示交警队开具的有无第三方责任人的证明。如证明存在有第三方责任人，则不能申请外伤审批和医保报销。

3）涉及意外伤害责任划分和先行支付的，请回参保地医保经办机构进行手工结算。

【先行支付】是指依法应当由第三人负担的意外伤害医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的。

（三）工伤保险

按照四川省人力资源和社会保障厅关于印发《四川省工伤保险就医及费用结算管理办法》（川人社规【2025】5号）的通知 职工发生工伤后，在工伤保险协议医疗机构进行治疗的出院时可以直接联网结算报销，我院为工伤保险协议定点医疗机构。

1、办理流程：

 温馨提示：

1）工伤职工不能使用基本医疗保险个人账户支付工伤医疗费用

2）对报销结果有异议，可申请重新审核，不服可行政复议或诉讼

2、报销范围

（1）符合工伤保险诊疗项目、药品目录、住院服务标准的费用。  

（2）急救、抢救费用（含非协议机构）经审核后可报销。  

（3）烧伤住院期间的空调费可报销。

3、不予报销的情形

1）在非工伤保险协议医疗机构治疗（因急救、抢救就近治疗的除外）发生的医疗费用；

2）未经社会保险经办机构同意，转诊、转院发生的交通费和食宿费；

3）治疗与工伤伤（病）情无关的费用；

4）超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的费用（急救、抢救除外）；

5）住院期间发生的门诊费用；

6）挂床住院产生的所有费用；

7）超出当地发布的物价标准部分的医疗费用；

8）符合出院条件，拒不出院继续发生的费用；

9）未经康复价值确认和未到工伤康复协议机构进行康复治疗发生的康复费用；

10）涉及第三人责任应由第三人赔偿的费用，但工伤职工放弃赔偿的部分；

11）其他不符合工伤保险政策规定的费用。

4、赔付待遇

5、申报资料

1）工伤医疗费

（1）申报门诊费用需提供门诊发票原件、门诊处方笺、治 

疗费明细、检验检查报告单、门（急）诊诊断证明原件；

（2）申报住院费用需提供住院发票原件、出院证明书、住院清单原件、住院期间的全套病历档案复印件、安装内固定材料需提供产品合格证明复印件。

（3）《工伤认定书》原件

（4）《四川省工伤待遇申请表》、《转账说明》

备注：交通事故类型工伤，另需提供交通事故责任书、第三方赔偿明细。

2）一次性伤残补助金

（1）鉴定费（市劳动能力鉴定中心出具的发票）

（2）鉴定检查费（参加鉴定时在医院产生的费用发票）

（3）《鉴定结论书》原件

（4）《四川省工伤待遇申请表》、《转账说明》

（5）工伤职工身份证原件

3）一次性医疗补助金

（1）工伤认定书复印件、鉴定结论书复印件

（2）离职证明原件

（3）身份证原件、银行卡复印件

（4）《四川省工伤待遇申请表》、《转账说明》

6、特殊情况处理

1）旧伤复发： 由协议医疗机构出具诊断意见，报社保经办机构核准。若诊断已注明需定期复诊，无需重复备案，按诊断时间报销。

2）长期门诊治疗： 需由协议医疗机构制定治疗方案，填写《长期门诊治疗申请表》，报社保机构审批。

3）异地就医：长期居住外地或需转诊转院的，需填写《异地就医申请表》或《转诊转院申请表》，提前备案。

(五）单行支付和高值药品

按照《乐山市人力资源和社会保障局关于做好医疗保险高值药品相关管理工作的通知》（乐人社发〔2018〕10号）和《四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》（川医保中心发〔2024〕3号）文件相关规定，我院已开通单行支付和高值药品认定、结算工作。

1、报销政策

2、我院认定（同时具有治疗资格）医生共计61名 ，只具治疗资格医生2名

3、认定、报销所需资料

1）身份证和社保卡原件及复印件各1份；

2）病情诊断证明书（原则上3个月以内出院病情证明书或住院病情证明书或认定机构具有资质的认定医生出具的门诊病情诊断证明书（原件盖章）；

3）相关检查检验报告单；

4）近期2寸免冠照片2张；

5）认定（治疗）医生填写的《认定表》2张；

6）处方签原件（处方签开具当日起算，手工3日内有效，每张处方量最多为一个月用药量，药品不拆零销售），电子处方当日有效。

4、认定周期

1）从认定通过之日起开始计算，病情稳定的患者，原则上认定长期有效，但因病情进展则需终止认定。

2）认定后超过6个月未治疗、中断治疗达到6个月以上或需药品的，须重新申请病种及用药认定。

3）原则上参保人6个月内只能选择一家认定机构进行认定。

4）待遇期间，不应在治疗周期内变更治疗机构。

5、认定检查报告要求：

1）病理学、细胞学、影像学等检查检验报告：由我市二级甲等及以上公立医疗机构、市外三级甲等医疗机构出具的，认定机构在进行综合评估后予以采用。

2）基因检测报告：三级甲等医疗机构，具有国家资质的第三方检验机构出具的，认定机构在进行综合评做后予以采用。

3）对因原发病灶不能穿刺或穿刺有巨大风险的，不能取得原发灶活检组织，但是取得了非原发灶穿刺的病理学检查报告，且需该项检查报告单作为认定依据的，须认定机构两名认定医师在病情诊断证明上署名认定。

4）原则上四川省内的认定机构出具的病理，影像，细胞学等检查报告是互认的。

5）认定资料：应按照省级医保部门规定提供相关病种所需证明材料。对于非认定、非治疗机构出具的检验报告，由受理申请的认定机构进行综合评估后决定是否采用。

6、处方管理要求

1）处方开具当日起算，3天内有效；电子处方当日有效；

2）药剂每张处方量最多为一个月用量，药品不拆零销售；

3）注射剂每张处方量为一次用量。

7、不予报销范围

1）参保人员不符合享受待遇的；

2）参保人员病情不符合病种认定标准的；

3） 超出药品使用说明书以及医保限定支付范围为参保人员出具治疗建议方案不予报销的；

4）不符合享受病种认定标准，但参保人员或家属坚持要使用药品的不予报销的。

5）我院开具的处方，可在（乐山）本统筹区域内“双通道”定点药店结算，跨统筹区(乐山以外）药店结算不可报销。

8、省以外参保人员

医院对省外参保人员使用的单行支付、高值药品不作事前审核认定。具体报销政策及相关事项请咨询参保地医保中心。

9、办理流程

患者持病种认定资料找认定医师进行病种认定→符合认定标准，认定医师为患者出具《四川省基本医疗保险单行支付和高值药品病种认定表》（以下简称《认定表》、开具处方→药学部进行用药审核，并在申请表上签章→高值药品办理窗口进行登记并完成信息录入、医保结算→门诊收费窗口缴纳个人自付部分→门诊药房取药。

院外购药患者：

高新院区门诊大楼高值药品办理窗口（药房旁）进行登记并完成信息录入后到指定药店进行医保结算、缴费、取药。

四、告知类

（一）乐山市医保经办机构电话

（二）医疗保险科电话

（三）四川医保经办机构联系方式

2、医保窗口服务时间表：

正常上班时间：周一至周五  8:30-4:30

咨询电话：高新院区（0833）2114812

白塔院区（0833）2145976

（四）提醒事项

一、办理慢特病备案温馨提示

（一）认定条件

1. 乐山市市内参保病人

2. 符合《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》

（二）认定要求

1. 相关科室医生认定签字

2. 定点医疗机构开具的出院证或门诊病情证明书

3. 符合认定标准的检验、检查报告

4. 长期病种终身有效；短期病种备案到期后需提供近期资料重新认定（短期病种：甲亢、结核病、丙肝、包虫病、慢性骨髓炎、耐药结核病）

（三）认定材料

1. 《门诊慢特病病种待遇认定申请表》

2. 定点医疗机构开具的出院证或门诊病情证明书（盖章）

3. 符合认定标准的检验、检查报告

4. 身份证、医保卡正反面复印件

5. 医保卡或电子医保码

6. 个别病种需要材料以认定依据文件为准

二、办理外伤审批温馨提示

(一）审批条件

1. 病人直系亲属填表

直系亲属：配偶、父母、成年子女、祖父（母）、成年孙子（女）

（二）审批要求

1. 入院后72小时内带医保卡到外伤审批窗口填表

2. 如实告知窗口工作人员详细受伤经过

3. 如实填写《意外伤害无第三方责任承诺书》

4. 按照外伤审批工作人员要求提供相关证明材料

（三）审批材料

1. 首诊病人：《意外伤害无第三方责任承诺书》、其他相关证明材料

2. 转诊/二次入院续诊病人：首诊医院《四川省医疗报销结算单》；住院类型：外伤住院。

3. 提供相关证明材料

三、办理单行支付和高值药品温馨提示

（一）办理需提供资料

1.《认定表》（认定医生签字并盖章）1份

2.《病情证明》（认定医生签字并盖章）1份

3.处方（认定医生签字并盖章）

4.认定检查报告及其他病史资料

5.患者身份证与医保卡原件及复印件（各1份）

6.资料中凡是有修改的地方，都必须有认定医生的签字和盖章。

7、2寸照片1张。

8、以上认定需提交的资料需自行复印留底。

（二）检查报告单要求

1.所有检查报告单需有检查医生签字。

（1）院外检查报告单：

医疗机构：需确认出具机构级别（乐山市二级及以上公立医院或乐山市外三级公立医院）；

非医疗机构：若遇到少数非认定医疗机构出具的检查报告单，需窗口人员与认定医生沟通确认后，认定医生如认可该报告单，需请认定医生签字盖章。

2.认定所需检查报告单需为近期报告。

（1）检验报告一般要求在3个月以内。

（2）影像学CT、X、MRI等报告一般要求在6个月内。

3、开药数量：

1.开药数量：口服药每张处方最大用量不超过4周，不得拆零销售；注射剂每张处方为单次治疗用量，且单次处方总疗程不超过4周。

（三）药品认定条件：均需符合药品说明书和文件限定要求。 所有药品认定需同时满足相关认定文件要求和药品说明书适应症规定。另外部分药品有联合化疗等药物使用，需注意以下事项。

1、联合用药注意事项：

为了减少患者垫付全款，我院是先垫付认定报销，后用药。认定高值药品和单行支付药品进行联合用药时，认定后需按认定时的（说明书）方案用药（即病情情证明上注明的联合“某药”使用）。但若认定后，实际用药没有按认定时的药品联合用药，患者需退还医保报销费用，补交齐药品的全款金额（自费用药）。

常见有联合要求的药品包括信迪利单抗、贝伐珠单抗、特瑞普利单抗、卡瑞丽珠单抗、替雷利珠单抗注射液、依沃西单抗、重组人血管内皮抑制素、阿帕他胺、利妥昔单抗、阿比特龙、达罗他胺、羟乙磺酸尔西利、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、帕妥珠曲妥珠注射液（皮下注射）、达尔西利片、阿贝西利片、氟维司群、阿达木单抗、伊那西普、注射用泰它西普、注射用贝利尤单抗、达雷妥尤单抗注射液(含皮下注射)、来那度胺等等有联合用药要求的药品。

患者认定后需将有联用药品的出院证或用药处方交回高值认定窗口。请病人妥善保管好出院证或用药处方。

2、换药认定

患者申请换药认定时，需在上一个药品用药周期结束后办理更换药品。提供符合更换药品认定所需的所有检查报告单。

3、认定所需要的用药病史资料以及复发患者还需的资料。

既往用药的出院证、用药处方、用药明细清单。

复发患者：患者因疾病复发申请高值药品认定时，还需提供既往确诊资料、治疗好转相关检查报告和治疗记录，以及后续复发相关检查报告。以脑胶质瘤复发为例，需提供既往确诊脑胶质瘤的病理报告、治疗用药记录（出院证或门诊病历和处方）、病情好转的CT报告单，以及复发后的检查报告单。

4、用药支数限制，超出支数需要自费

部分药品有明确的用药支数限制。例如眼科药品（阿柏西单抗、雷珠单抗、康柏西普单抗、法瑞西单抗），每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支；地塞米松玻璃体内植入剂，每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。

5、用药时间限制，超出时间限制，需要自费。

例如早期使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗最多支付 12 个月；埃克替尼术后早期报销最多2年；奥希替尼早期术后治疗最多3年。

（五）欢迎使用电子医保凭证结算，不怕输错密码，全国通用。

2026年待遇一览表.zip

单价100元以上自费诊疗项目.zip